Loket Digital

Specificacion di number di banco (Opgaaf bankrekeningnummer)

Datonan di pashent / Asegurado

Controla tur e veldnan mandatorio.

Veldnan cu un strea Required ta mandatorio

Datonan di contacto / Acompañante social
Acompañante Medico
AZV banco / Seguro 1 / Institucion di cuido 1
Seguro 2 / Institucion di cuido 2
Upload ID or passport

Scanning Required Attach scanned documents

Drop Here
Drop Here
Browse
    Important Scanned documents can not be larger than 5Mb. Only PDF, JPG and PNG file types are allowed.
    Declaracion
    • Identifica por medio di un indentificacion valido.
    • Si bo duna un cuenta di banco di un apoderado e ora e placa lo wordo deposita ariba e cuenta ey te ora bo persona bin cambia e informacion di e cuenta di banco aki na AZV.
    • Si bo cambia di apoderado y door di esaki number di cuenta di banco, bo persona of e apoderado lo mester bin AZV pa yena un formulario nobo.
    • Cada biaha cu haci uzo di un acompañante medico mester yena un formulario nobo.

    * Required fields


    Algemene Ziektekosten Verzekering - Loket Digital